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　　一、出臺的背景和過(guò)程

　　近年來(lái)，醫保目錄外費用的增長(cháng)成為制約參保群眾實(shí)際報銷(xiāo)比例有效提升的主要原因。受“保基本”的定位和制度限制，對于這部分費用，醫保政策無(wú)法充分保障。發(fā)展惠民型商業(yè)補充醫療保險，能夠有效覆蓋基本醫保不予支付的費用。當前我省采用純商業(yè)方式推廣的“惠民保”“愛(ài)民保”，雖解決了高齡及患病群眾投保問(wèn)題，緩解部分參保群眾的高額醫療費用負擔，但也存在公信力不足、參保率不高、賠付率不高等一系列問(wèn)題，普惠效果不理想。為進(jìn)一步支持和規范惠民型商業(yè)補充醫療保險發(fā)展，充分發(fā)揮惠民型商業(yè)補充醫療保險對基本醫療保險的補充作用和梯次減負功能，切實(shí)提高參保群眾實(shí)際報銷(xiāo)比例，省醫保局會(huì )同相關(guān)部門(mén)成立課題組，對全省惠民型商業(yè)補充醫療保險運行狀況進(jìn)行評估分析。根據課題研究成果，結合我省相關(guān)產(chǎn)品的實(shí)際發(fā)展經(jīng)驗，研究起草了《關(guān)于進(jìn)一步支持和規范惠民型商業(yè)補充醫療保險發(fā)展的指導意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導意見(jiàn)》，并于2023年11、12月向省直相關(guān)部門(mén)、各市州人民政府、主要商業(yè)保險公司和社會(huì )公眾廣泛征求意見(jiàn)。12月，省醫保局與國家金融監督管理總局湖南監管局，組織10家主要商業(yè)保險公司召開(kāi)了征求意見(jiàn)座談會(huì )，統一共識。根據各方面的意見(jiàn)和建議，進(jìn)一步修改完善，形成了《指導意見(jiàn)（送審稿）》。2024年1月29日，省政府常務(wù)會(huì )議審議并原則通過(guò)《指導意見(jiàn)（送審稿）》。

　　二、主要內容

　　《指導意見(jiàn)》分為五個(gè)部分，包括總體要求、基本原則、產(chǎn)品特征及保障范圍、支持措施和有關(guān)要求。

　　（一）總體要求。對惠民型商業(yè)補充醫療保險產(chǎn)品，加大支持力度，加強規范程度，提高實(shí)際報銷(xiāo)比例，進(jìn)一步減輕參保患者醫療費用負擔。

　　（二）基本原則有3條。一是政府引導、市場(chǎng)運作。政府部門(mén)積極引導、積極作為，對產(chǎn)品的設計、宣傳、推廣、給付等全過(guò)程，加強規范、指導和支持。企業(yè)對產(chǎn)品負主體責任，自主經(jīng)營(yíng)、自負盈虧。二是明確定位、互補銜接。實(shí)現與基本醫療保險、大病保險、醫療救助有效銜接、功能互補。三是惠民利民、可持續發(fā)展。籌集的保費除用于必要的運營(yíng)成本和合理盈利外，全部用于參保人的待遇保障。同時(shí)也要加強產(chǎn)品精算，保障適度，確保制度穩健運行、可持續發(fā)展。

　　（三）明確了7個(gè)產(chǎn)品特征。一是在省人民政府相關(guān)職能部門(mén)和金融監管部門(mén)指導下開(kāi)發(fā)，全省統一產(chǎn)品形態(tài)、統一保費價(jià)格、統一銷(xiāo)售時(shí)段，確保產(chǎn)品具有較高的使用效能和抗風(fēng)險能力。二是無(wú)限制自愿參保。我省基本醫保參保人員可自愿投保，無(wú)其他限制性門(mén)檻，比如，年齡、職業(yè)、健康狀態(tài)等。三是價(jià)格適宜。不能高于投保當年我省居民基本醫療保險個(gè)人繳費標準的50%。四是保障公平。投保、賠付等各個(gè)環(huán)節，不能區分群體，比如對既往癥患者降比例賠付，要一視同仁。五是保本微利。企業(yè)盈利不高于5%，賠付不低于85%。六是一站式結算。與醫保政策緊密銜接，投保患者在出院時(shí)與醫保一起實(shí)現“一站式”賠付，無(wú)需再去保險公司提供資料索賠。七是共保運營(yíng)。符合金融監管部門(mén)市場(chǎng)準入標準且有信譽(yù)有實(shí)力有服務(wù)能力的商業(yè)保險機構，自愿組成開(kāi)放式共保體，進(jìn)行商業(yè)運營(yíng)。

　　（四）支持措施。包括支持宣傳推廣、允許職工使用個(gè)人賬戶(hù)余額購買(mǎi)、稅收扣減、鼓勵社會(huì )對困難群眾投保予以資助、信息系統支持、服務(wù)管理優(yōu)化、風(fēng)險管控協(xié)同等。

　　（五）有關(guān)要求。主要是統一思想認識、加強組織推動(dòng)、強化風(fēng)險防范、抓好宣傳引導。